上卷结

中药录 《经方实验录》 2018-06-05 05:12:09

以上论自桂枝汤至调胃承气汤九证既竞,乃可合列一表如下:

九证合列表

此表之意犹曰:麻黄汤证化热入里,为麻杏甘石汤证。桂枝汤证化热入里,为白虎汤证。葛根汤证化热入里,为葛根芩连汤证。而葛根芩连汤证白虎汤证麻杏甘石汤证化热之后,则均为承气汤证。其肠结轻,可攻补兼施,所谓和之者,是为调胃承气汤证。其肠结较重者,亦用和法,即为小承气汤证。其肠结最重者,当用下法,又曰急下法,又曰攻法,即为大承气汤证。实则三承气汤方对于麻桂葛之汗法,及白虎汤之清法言,皆得曰下法也。

麻杏甘石汤证之传为承气汤证,在以上诸实验医案中,似尚未有述及。实则此种病例虽较白虎汤证传为承气汤证为少,却并不鲜见。盖经谓肺与大肠相表里,肠热可以移肺,肺热亦可及肠。所谓“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”者,即系麻杏甘石汤重证,不能解于桑菊银翘,乃传为肠热,肠热不已,灼及神经,发作神昏谵语,遂指为逆传心包耳。依余临床所得,肺热传为肠热之后,其肺热每不因此而消。此时若但治其肺热,纵用麻杏石甘汤极重之量,必然无济,当急用承气汤法,去其肠热。如嫌承气伤肺,伐及无辜,则导法甚佳(法详中卷),余屡用之获效。肠热既去,续用麻杏甘石以治肺热,乃得有济。故大论曰“下后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”本条条文极似重出,当删,而事实上却有此例,奈何?甚有既下之后,而肺气自开,咳嗽自爽者,余亦屡屡逢之。有一俞姓小孩,于某月初三日,患咽痛,红肿,兼见白点,胸闷不舒。初四日,皮肤发出细点如麻。甲医断宜清血保咽,用生地川连黑栀淡芩之属。夜间,病孩喉肿谵语,齿介齿目赤。初五日,甲医用玄参生地山栀左金丸之属。易乙医,改投解肌透痧之剂,如豆豉薄荷葛根牛蒡之属。初六日,乙医主喉痧以透痧为要,重予透发之药。初七日,痧密布,夹白疒(咅),热度更高,入夜梦呓。乙医虑其伤津,又与存阴清热之法,如连翘银花竹叶黛蛤散等。如是延至十一日晚,痧虽回而热不退,咳嗽气粗,鼻扇口噪,胸闷不舒,神识不清,加以腹痛拒按,耳下漫肿。丙医有识,曰:宜通腑气,径用生大黄三钱,元明粉一钱,并合透发之药,以达其余邪。其夜大便既行,神烦即安,鼻扇耳肿悉渐退。覆诊,依然用硝黄,直至粪色转黄,方予调理而安。由本案现之,凡肺热之转为肠热者,苟不设法去其肠中热结,但知透表生津,岂有济乎?

然则麻杏甘石白虎葛根芩连三汤证皆能化热而为承气汤证,在病所方面言,三汤证之病所为较上,承气汤证之病所偏于肠,为较下,由此吾人得外感疾病传变之第三原则,曰“由上传下”是也。大论曰:“阳明居中,主土也,万物所归,无所复传。”其斯之谓乎?

吾人研究上列九方,有一事当注意及者,即此九方中用甘草者竟达七方是也。麻桂葛上列三汤既不离甘草,中列三汤又不脱甘草,下列调胃承气汤亦用甘草。因知甘草安肠一说,不为无见。盖疾病由上传下,由表入里,由寒化热,既为必然之趋势,今安和其肠,即所以保其在里在下之津者,自为着要之法矣。至于大小二承气汤证因病已传肠,邪已内实,故不必用甘草。及其邪去肠虚,又当重用甘草以益之,不待再计者也。学者当知此九方者处同等重要之地位,各有专功,不容漠视。集此九方,即成《防寒论》中太阳阳明二经之骨干。识此九方,即能治伤寒,亦能治温病。学者将疑吾言之夸乎?吾敢实陈读者。

尤氏在泾曰:“无汗必发其汗,麻黄汤所以去表实,而发邪气。有汗不可更发汗。桂枝汤所以助表气,而逐邪气。学者但当分病证之有汗无汗,以严麻黄桂枝之辨,不必执营卫之孰虚孰实,以证中风伤寒之殊。是无汗为表实,反云卫虚,麻黄之去实,宁独遗卫?能不胶于俗说者,斯为豪杰之士!”柯氏韵伯曰:“桂枝汤证唯以脉弱自汗为主耳。粗工妄谓桂枝汤专治中风,印定后人耳目,而所称中风者又与此方不合,故置之不用。愚常以此汤治自汗盗汗虚疟虚痢,随手而愈。”又曰:“予治冷风哮与风寒湿三气合成痹等证,用麻黄汤辄效,非伤寒证可拘也。”其言何等精辟,然则尤氏柯氏皆能识麻桂二汤者也。陆氏九芝曰:“葛根芩连一方独见遗于阳明者,以人必见下利始用之,不下利即不用,而不以为是阳明主方也。孰知此方之所用者宏,而所包者广也。”然则陆氏能识葛根芩连汤者也。又曰:“无人知温热之病,本隶于伤寒论中,而温热之方,并不在伤寒论外。”然则陆氏又能看破伤寒温病之画地为牢者也。

吴氏又可曰:“应下之证,见下无结粪,以为下之早,或以为不应下之证,误投下药。殊不知承气本为逐邪而设,非专为结粪而设也。必侯其粪结,血液为热所搏,变证迭起,是犹养虎遗患,医之咎也。况多有溏粪失下,但蒸作极臭,如败酱,或如藕泥,临死不结者。但得秽恶一去,邪毒从此而消,脉证从此而退,岂徒孜孜粪结而后行哉?”此言超拔非凡,然则吴氏能识诸承气汤者也。叶氏天士曰:“温邪上受,首先犯肺。”吴氏鞠通曰:“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”法曰辛凉轻平,方号桑菊银翘。虽无麻杏甘石之名,而有泛治肺热之实。苟吾人不求酷论,谓叶氏吴氏能识麻杏甘石汤可也。而吴氏之用白虎,或以化斑,或以解暑,颇具变化之观。苟吾人不吝誉语,可称之曰微有仲圣用桂枝之风,然则吴氏亦能识白虎汤者也。由是言之,诸氏皆仲圣之功臣也。