葛根汤证

中药录 《经方实验录》 2018-05-28 01:14:47

葛根汤证其一

封姓缝匠,病恶寒,遍身无汗,循背脊之筋骨疼痛不能转侧,脉浮紧。余诊之曰:此外邪袭于皮毛,故恶寒无汗,况脉浮紧,证属麻黄,而项背强痛,因邪气已侵及背输经络,比之麻黄证更进一层,宜治以葛根汤。

葛根(五钱) 麻黄(三钱) 桂枝(二钱) 白芍(三钱) 甘草(二钱) 生姜(四片) 红枣(四枚)

方意系借葛根之升提,达水液至皮肤,更佐麻黄之力,推运至毛孔之外。两解肌表,虽与桂枝二麻黄一汤同意,而用却不同。服后顷刻,觉背内微热,再服,背汗遂出,次及周身,安睡一宵,病遂告差。

【按】葛根汤主治温病者也。学者当知今人所谓温病,非仲圣所谓温病。仲圣所谓温病,非今人所谓温病。吾人先具今人温病之概观,乃读《伤寒论》温病之条文,无怪格不相入。我姑仿狭义伤寒,广义伤寒之例,当日仲圣所谓温病乃狭义温病,今人所谓温病乃广义温病。虽然,我但愿学者心知此意,我却不愿杜撰名辞,转滋纠纷。今为求名正言顺计,不妨称仲圣之所谓温病为太阳温病,如是,即可别于今人之所谓温病。称仲圣之所谓伤寒,与温病对称者,为太阳伤寒,如是,即可别于《伤寒论》广义之伤寒。称仲圣之所谓中风,与伤寒对称者,为太阳中风,如是,即可别于杂病中之中风。命名既定,乃论大旨。

然则太阳温病之异于太阳中风太阳伤寒者何在乎?余斗胆,敢揭一旨。曰:太阳中风太阳伤寒是皆太阳病之津液未伤者也。若其人先自伤津,续得太阳病,是即太阳温病。是故“伤津”二字,实为太阳温病之内蕴,此乃绝无可疑者。惟其内津已伤,不能上承口舌,故作“渴”。故仲圣曰:“太阳病,发热,而渴,……者,为温病。”且将“渴”字特置于“而”字之下,以彰其首要。惟其内津已伤,不能注输背脊,故非但头痛项强,且进而为背部亦强几几矣。故仲圣曰:“太阳病,项背强几几,……葛根汤主之。”是故“渴”与“项背强几几”同是“伤津”之外证,实一而二,二而一者也。

学者既已知渴与项背强几几同为太阳温病葛根汤证之主证,更可由此左右推求,自得逢源之乐。例如由太阳温病之渴,可以推知太阳中风太阳伤寒之不渴。故恽铁樵先生教学子谓:桂枝汤麻黄汤当同以口中和为主证云云。学子遵此施治,不啻指南良针。实则口中和即不渴之易辞,不渴即由太阳温病之渴字悟来。仲圣待人以智,故遂不自觉其言之约耳。更例如由太阳温病之“项背强几几”,可以推知太阳痉病之“背反张”,“身体强几几然”者,乃疾病之传变也。诚以“项背强几几”尚为津伤邪袭之轻者,若治不如法,更汗下以伤其津,势必“背反张”,“身体强几几然”,而为进一层之痉病矣。此《伤寒》《金匮》之可以通释者也。

阅者必将发问曰:然则《伤寒论》温病条下之“若发汗已,身灼热者,名曰风温”又作如何解说?答曰:此乃仲圣后人之注语,非仲圣原文也。虽然,彼为仲圣之后人,犹为吾侪之前贤,故其言非无理致。彼之意若曰:“假使逢太阳温病之葛根汤症,医者误认为太阳伤寒之麻黄汤证,径予麻黄汤以发其汗,则汗虽出,表虽解,必将引起全身之灼热,必不克一剂而竟全功,若是者,其初病非为伤寒,实为温病。但嫌温病之病字与太阳病之病字重,故不若改称‘风温’,因葛根汤原有麻桂以治风,葛根以治温也。”由是观之,风温即是温病之别名,初不必另眼视之。又此风温与近日温热家所说之风温亦异,为免除混淆计,宁削而不论。抑尤有进者,学者当知发汗已,身灼热,并非绝对坏病之渭,不过由太阳转入阳明。此时但随其证,或用白虎以清之,或用麻杏甘石以开之,或用葛根芩连以折之,其病即得全差,初不必过事张皇。惟经方家之治病,其可以一剂愈者,不当用二剂,即其可以用葛根汤一剂全愈者,不当用麻黄汤使入阳明,以致二剂而愈。

阅者又将问曰:然则《伤寒论》原文“风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出,若被下者,小便不利,直视,失溲,若被火者,微发黄色,剧则如惊癎,时瘈疭,若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。”又作如何解说?答曰:此亦仲圣后人之言也。注家有视此为错误,任意颠倒改易,以求曲符己意者矣。是乃窃所不取。细按此条大意,重在申明二禁,一禁被下,二禁被火。何以禁下?盖下为阳明正治,今温病病在太阳,未到阳明,故不可下,下之将更伤其津。何以禁火?盖温病津液既已内伤,安堪更以火灼烁之?如此治之,是为一逆再逆。逆之重者,促命期。逆之轻者,或语言难出,或直视,或惊癎,或瘈疭,合考种种证状,无一不由津液内竭,神经失其濡养所致。或小便不利,则伤津之重者,几无余液足以外泄。或微发黄色,则津竭血溶,血液变色,尤为显明之病理。夫下与被火未始合于太阳中风太阳伤寒之治,今独在温病条下剀切告诫者,抑亦何哉?无非中风伤寒者津液未伤,虽误下误火,逆犹不甚,今温病者津液已伤,实未许毫厘误治故也。呜呼,前贤之旨微矣!

葛根汤证其二

葛根汤方治取效之速,与麻黄汤略同。且此证兼有渴饮者。予近日在陕州治夏姓一妇见之。其证太阳穴剧痛,微恶寒,脉浮紧,口燥,予用:

葛根(六钱) 麻黄(二钱) 桂枝(三钱) 白芍(三钱) 生草(一钱) 天花粉(四钱) 枣(七枚)

按诊病时已在南归之前晚,亦未暇问其效否。及明日,其夫送至车站,谓夜得微汗,证已全愈矣。予盖因其燥渴,参用括蒌桂枝汤意。吾愿读经方者,皆当临证化裁也。

【按】本案为吾师所亲撰。夏姓妇所病者即太阳温病也。向使吾师用葛根汤原方,未始不可优治之。今又以花粉易生姜,则更为恰切。

虽然,读者于此,有不能释疑者在焉。曰:温病条言“不恶寒”,葛根汤条言“恶风”,风寒本属互称,如是得毋自相矛盾?答曰:此正仲圣之互文见意处,可以深长思者也。夫曰风寒为互称,此言不谬。但当知寒为重,风为轻,恶寒为重,恶风为轻。故温病及葛根汤二条合一之后,即成“恶风不恶寒”。其意犹曰“微恶风寒”,节言之,即本案吾师所谓“微恶寒”是也。为其尚不能尽脱恶寒本色,而合于太阳首条提纲之旨,故仲圣称此为太阳病。又为其兼口渴津伤,易于化热,故仲圣称此为太阳温病。

历来伤寒注家有一绝大错误,贤贤相承,莫能自觉者,即以温病为阳明病是也。佐景觉之,不容缄默;夫依吾说,温病为太阳病之一纲,判然异于阳明病,固矣,然窃以为尚有辨证之法在。大论曰:“问曰:阳明病,外证云何?答曰:……反恶热也。”然则恶热者方为阳明病,其但渴而不恶热之温病得称阳明病乎?然则恶热者当用膏知硝黄,其但渴而不恶热者得用辛温发散之麻桂,仲圣于此又岂非暗暗点明乎?余之旨,盖在于此。今试排列太阳阳明之主证如下:

太阳伤寒   或已发热或未发热  恶风恶寒

太阳中风   发热        恶风

太阳温病   发热而渴      恶风不恶寒

阳明     发热谵语      不恶寒反恶热

阅者试察上表,其中层次何等分明。太阳伤寒当“或未发热”“恶寒”之时,完全为寒象,且不但曰“恶风”,兼曰“恶寒”,显见其恶风寒之重。至太阳中风,即但曰“发热”,显无“或未发热”之时,且但曰“恶风”,不兼曰“恶寒”,显见其恶风寒之轻。至太阳温病,不但曰“发热”,且加“渴”以示其津液之伤,曰“恶风”,又曰“不恶寒”,显见其恶风寒之微。至阳明,其甚者曰“谵语”,以示其津竭之后,神经且受热灼矣,又曰“反恶热”,至此完全为热象,与太阳伤寒之完全为寒象者适相反。由是吾人可得外感疾病传变之第一原则,曰“由寒化热”是也。此原则实为吾人依经探讨之收获,而温病之不得称为阳明病,又其余事也矣!

葛根汤证其三

予昔在西门内中医专校授课,无暇为人治病,故出诊之日常少。光华眼镜公司有袁姓少年,其岁八月,卧病四五日,昏不知人。其兄欲送之归,延予诊视以决之。余往诊,日将暮。病者卧榻在楼上,悄无声息。余就病榻询之,形无寒热,项背痛,不能自转侧。诊其脉,右三部弦紧而浮,左三部不见浮象,按之则紧,心虽知为太阳伤寒,而左脉不类。时其兄赴楼下取火,少顷至。予曰:乃弟沈溺于酒色者乎?其兄曰:否,惟春间在汕头一月,闻颇荒唐,宿某妓家,挥金且甚巨。予曰:此其是矣。今按其左脉不浮,是阴分不足,不能外应太阳也。然其舌苔必抽心,视之,果然。予用:

葛根(二钱) 桂技(一钱) 麻黄(八分) 白芍(二钱) 炙草(一钱) 红枣(五枚) 生姜(三片)

予微语其兄曰:服后,微汗出,则愈。若不汗,则非予所敢知也。

临行,予又恐其阴液不足,不能达汗于表,令其药中加粳米一酒杯,遂返寓。明早,其兄来,求复诊。予往应之,六脉俱和。询之,病者曰:五日不曾熟睡,昨服药得微汗,不觉睡去。比醒时,体甚舒展,亦不知病于何时去也。随请开调理方。予曰:不须也,静养二三日足矣。闻其人七日后,即往汉口经商云。

【按】《索问?金匮真言论》曰:“夫精者,身之本也。故藏于精者,春不病温。”《生气通天论》曰:“冬伤于寒,春必病温。”此数语也,凡习中医者类能道之。然而议论纷纷,每悖经旨。佐景不敏,请以本案袁姓少年病为《内经》之注释可也。简言之,袁姓少年宿妓荒唐,不藏于精,故生温病。治之以葛根汤,应手而起者,以葛根汤为温病之主方故也。夫精者,津之聚于一处者也。津者,精之散于周身者也。故精与津原属一而二,二而一之物。其人平日既不藏精,即是津液先伤,及其外受邪风之侵,乃不为太阳中风,亦不为太阳伤寒,而独为太阳温病,乃不宜乎桂枝汤,亦不宜乎麻黄汤,而独宜乎葛根汤。此《内经》《伤寒》之可以通释者也。

抑尤有当知者,藏精之要,初不必限于冬时,然尤以冬时为甚。故《伤寒例》曰:“冬时严寒,万类深藏。君子固密,则不伤于寒。触冒之者,乃名伤寒耳。”温病之成,初不必限于春日,观袁姓少年之呻吟于仲秋可知,然尤以春日为甚。盖春继冬来,于时为迩,冬不闭藏,使扰乎阳,则春不发陈,无能随天地万物以俱生荣也。精之泄,初不必限于男女之间,凡志勤而多欲,心怵而常惧,形劳而致倦,高下必相慕,嗜欲伤目,淫邪惑心者,是皆不藏于精之类也,然尤以直耗肾精为甚。故吾人可作结论曰:“冬不藏精,春必病温。”必,犹言多也。此经旨之所当达观者也。

虽然,余走笔至此,窃不禁凛然有所俱焉。所惧者何?曰:人将以本案为根据,而伸其温病伏少阴之说,盖所谓少阴云者,指足少阴经肾言也。余曰:肾精亏耗者,全身津液不足,一旦外受邪风之侵,无能祛邪,反易化热,此犹为抽象之言,差近于是,犹曰:平素肠胃虚寒者易患桂枝汤证,同不失为平正之论。若必欲一口咬定温病之邪气久伏于肾,则犹曰中风证之邪气必久伏于肠胃,其可通乎?不特此也,小儿天真烂漫,肾精不耗,为何患味疹等一类温病特多?盖为其纯阳之体,长育之日,需津既亟,化热自易,初不关肾家事也。奈何温病伏于少阴,发于他经之说,竟亦风行医林,斯乃不可解者。

葛根汤证其四(附列再门人治验)

镇江赵锡庠,章次公门人也,诊所在曹家渡,尝治康脑脱路忻康里四十八号蔡姓女孩,约一周岁,先病百日咳,月余未痊,忽股背间隐约有红点,咳甚剧,目赤多泪,惟身热不扬,手足逆冷,常自汗出,皮肤宽缓,颜面淡白,无出疹状。锡庠告其母曰,瘄疹欲出,表阳虚而不足以达之,此即俗所称白面痧也。方用

葛根(三钱) 桂枝(一钱) 杭芍(钱半) 生草(一钱)姜(一片) 枣(二枚)

因其咳也,加前胡钱半,射干钱半,桔梗八分,象贝三钱,复加牛蒡子三钱以助其提达出表。明日复诊,颜面红疹渐显。神色虽佳,而手足尚冷,遂令再进一剂。二日后,手足温和,周身红疹透达。越二日而回。一切平安,趸咳亦愈。

【按】学者既已知中风伤寒温病各为太阳病之一纲矣,然此犹为未足。吾今当为学者作进一步言。曰,所谓中风,所谓伤寒,所谓温病,所谓太阳病,推而至六经病,是皆非疾病之真名,不过疾病之代名耳。更细晰言之,六经病方为疾病之代名,所谓中风伤寒温病,尚为疾病中一证之代名耳。病犹戏剧之全部,证犹戏剧之一幕,故病之范围大,而证之范围小。更详尽言之,谓中风伤寒温病等为一证之代名,犹不切,毋宁谓之曰一证之通名。何者,知此等通名病证之方治,将可以泛应万病故也。例如吾人知太阳温病之方治,可以泛治痉病,可以泛冶麻疹,可以泛治一切类似之病。所谓痉病,所谓麻疹,方是疾病之真名。仲景之所以为圣,即在先教人以病证之通名通治(指《伤寒》),后教人以病证之专名专治(指《金匮》)。后人不晓病证之通名通治,独龂龂于伤寒温病等代名之争。既不知疾病之通名通治,更不晓何者为证。而余之所欲大声疾呼者,亦即在使学者知仲圣通名通治之大道。柯氏曰:“因知仲景方可通治百病,与后人分门证类,使无下手处者,可同年而语耶?”是柯氏宁非得道之深者。

余谓吾人既知太阳温病之方治,即可以泛治麻疹者,犹曰用葛根汤方可以治麻疹之初起也(麻疹之顺者可勿服药,服药而误,反易偾事)。阅者将疑麻桂之决不可治疹病者乎,则吾师遇麻疹病之遏伏甚而不透发者,且用麻黄汤。服汤已,疹乃畅发。惟窃细心考察,间有透发之后,引起灼热者,是正所谓“若发汗已,身灼热者,名曰风温。”但余早已言及,此所谓灼热并非不得了之谓,其轻者将自已,其重者亦可以补治。惟窃意与其补治于后,宁早用葛根预防于前,故余之治小儿麻疹,葛根乃为第一味要药。回观本案赵先生方中,既用前胡牛蒡桔梗等开发之品,即可以代麻黄之司。故谓本方为桂枝汤加葛根加味,毋宁谓葛根汤加味,与余之方治乃密合无间也。

余用麻黄常由八分至二钱,用桂枝常由钱半至三钱,用葛根常由二钱至四钱,若吾师之用此三药,则更倍蓗于是。故三药之中,以葛根最为和平。奈何今之医尚多不敢下笔,徒知拾前人之唾余,曰“葛根是阳明药,若邪未入阳明而早用之,将引邪入内”,曰“葛根竭胃汁”,是可慨也。

曹颖甫曰:世之论者动称温病无主方,而伤寒论一书几疑为专治伤寒而设。不知越人言伤寒有五,温病即在其中。今姜生能于大论中发明葛根汤为太阳温病之主方,真能发前人所未发。盖葛根汤证与伤寒不同者,原以津液不足之故,故于桂枝汤中加麻黄而君葛根。中风证而津液不足者即用桂枝汤本方而加葛根。太阳标热内陷而下利者即用葛根芩连汤,以清热生津为主。盖人体中水分多于血分,则易从寒化,故藏于精者,春不病温。血分多于水分,则易从热化,故冬不藏精,春必病温。从寒化者,伤寒不愈,寖成痰饮,虽天时转阳,犹宜小青龙汤。从热化者,中风误治即成热病,为其津液少也。即此意以求之,则葛根为太阳温病主药,葛根汤为太阳温病主方,不益可信乎?