肠痈

中药录 《经方实验录》 2018-06-23 01:31:12

肠痈其一

史惠甫(住上海城内方浜路七七五号三楼)

【按】史惠甫君前以病来诊,曰:我时患腹痛,药则少瘥,隔日辄发,医者以为疝气,常用理气之剂云云。余细诊之,乃肠痈也,即西医所称盲肠炎,腹膜炎之类是。当用药攻之,稍瘥,数日又发,案及处方如下。

“腹痛偏右,瘥而复发,便燥结,拟大黄牡丹汤。

生川军(钱半) 元明粉(三钱冲) 桃仁(二钱) 丹皮(二钱) 败酱草(三钱) 生苡仁(四钱) 熟附块(一钱) 枳实炭(二钱) 大白芍(二钱) 佛手(钱半)”

此四月十八日方也,服三剂,所下甚多,腹痛大减。至二十五日,仅觉患处隐隐作痛矣,易医治之,与以疏泄厥气之剂,方为:

软柴胡(钱半) 枳实炭(二钱) 大白芍(二钱) 青陈皮(各钱半) 云苓(三钱) 香附(二钱) 金铃子(三钱) 炙乳没(各八分) 小茴香(八分) 炙枸桔(三钱) 青桔叶(钱半) 路路通(三钱)”

服后一日,病无进退。二日,腹胀转剧,又来请诊。察之,向之腹偏右胀痛者,今则满腹左右皆胀矣。按之不甚有反抗力,经文中“腹皮急,按之濡”六字,确是形容尽致,不能更易。病者蹙頞相告曰:将如之何?余曰:无虑,前方尚可用。乃书曰:“肠痈旋瘥旋发,刻诊小腹四围作胀,按之濡,隐隐痛,大便不爽,再拟原法。”

生川军(三钱) 粉丹皮(三钱) 冬瓜子(四钱) 芒硝(三钱冲) 桃仁(三钱) 败酱草(三钱) 熟附块(钱半) 大白芍(四钱) 焦查炭(三钱) 细青皮(钱半)”

此方午刻服下,下午无动静,至夜半方欲便,下秽物甚多。次日又来诊,曰:下后腹中略舒矣。余视之,病虽减其一二,殊不了了。曰:昨方虽合,尚嫌轻也。史君曰:然则如之何?曰:当请吾师用重方,君有胆量服之否?曰:愿听命。乃谒师,作初诊。

初诊 肠痈屡经攻下,病根未拔。昨由姜君用大黄牡丹汤,腹胀略减。以证情论,仍宜攻下,仍用原法加减。

生川军(五钱后入) 冬瓜仁(一两) 桃仁(八十粒) 粉丹皮(一两)当归(五钱) 芒硝(三钱冲) 杜赤豆(四两煎汤浓后入前药)

【按】史君持本方至药铺配药,铺中人有难色。曰:安用若许剧药耶?史君曰:毋虑,此种药予已屡服之矣。铺中人曰:然则此郎中年几何矣?曰:七十余龄矣。曰:然,是诚有经验学问之医也。乃慨予药。据史君言,服后四小时即得便下,较向之服予方用大黄三钱,须逾十小时方得下者,爽快多矣。其夜所下最多,皆黑色臭秽之物。更衣频数,至不可数。而快下之后,腹痛大减,肿胀亦消,次日乃来二诊。

二诊 昨用大黄牡丹汤,加当归赤豆。所下粘腻赤色之物,非脓非血。此种恶浊久留肠中,必化为黑色之河泥状。服汤后,肠中有水下行,作漉漉声。盖此证肠中必有阻塞不通之处,故谓之痈。痈者,壅也。然则不开其壅,宁有济乎?病根未拔,仍宜前法减轻。

生川军(三钱) 丹皮(五钱) 桃仁(五十粒) 当归(五钱) 冬瓜仁(一两) 赤芍(五钱) 芒硝(二钱冲) 败酱草(五钱) 杜赤豆(四两煎汤后入前药)

【按】史君服此方凡二日,计二剂,夜间皆大下,甚至疲于奔波床第与便具之间。所下除河泥状污物外,更有白色之脓水。下此水时,每作剧痛。史君自曰,计吾三日夜所下之物,当已满一器有半。吾腹虽大,乃何来若许污物,斯亦奇矣!

第三日史君服此原方,余亲访之于其私宅。史君曰:我昨未告老师以所下之物如河泥状,而老师立案,乃径曰:“必化为黑色之河泥”,噫,何其神也!余笑颔之。坐谈有顷,因询史君以得病之由。曰:“昔年患病,常不服药。家严笃信仙佛,每以香灰令服,病因其在此乎?”但斯时史君所下者,已由黑色渐变为紫红之咖啡色矣。

三诊 两进加味大黄牡丹汤,肠中宿垢渐稀。惟脐右斜下近少腹处,按之尚痛,则病根尚未尽去也。仍用前法,减硝黄以和之。

粉丹皮(一两) 冬瓜子(一两) 生苡仁(一两) 桃仁泥(五钱) 败酱草(五钱) 京赤芍(六钱) 生甘草(二钱) 当归(五钱) 桔梗(三钱) 杜赤豆(四两煎汤代水)

【按】史君服此凡六剂,所下之物,渐由咖啡色转为绿色。而绿色之中更杂有如蚕砂之黑粒。少腹痛处较瘥,惟上行之筋反觉微微牵引不舒。六剂之后,停药二天,乃行四诊。

四诊 肠痈近已就痊,惟每日晨起大便,患处尚觉胀满,恐系夙根未除。然下经多次,血分大亏,时时头晕,脉大,虚象也。当以补正主治,佐以利下焦水道。

大川芎(一两) 全当归(五钱) 大熟地(四钱) 春砂仁(一钱) 赤白芍(各三钱) 猪苓(三钱) 明天麻(四钱) 陈皮(三钱) 泽泻(二钱) 生白术(五钱) 冬葵子(五钱)

【按】史君服此补正分利之剂后,前之大便时痛者,今已不痛矣。且其前色绿者,今亦转黄矣。惟七分黄之中,仍有三分绿耳。史君前有遗精宿恙,此时又发。或系本方分利药太重之故欤?惟遗后绝不疲劳,则亦无妨焉。

肠痈其二

陆(左)

初诊 痛在脐右斜下一寸,西医所谓盲肠炎也,脉大而实,当下之,用仲景法。

生军(五钱) 芒硝(三钱) 桃仁(五钱) 冬瓜仁(一两) 丹皮(一两)

二诊 痛已略缓,右足拘急,不得屈伸,伸则牵腹中痛,宜芍药甘草汤。

赤白芍(各五钱) 生甘草(三钱) 炙乳没(各三钱)

【按】俗所谓缩脚肠痈者,此也。吾师移伤寒之方,治要略之病,神乎技矣!

三诊 右足已伸,腹中剧痛如故。仍宜大黄牡丹汤以下之。

生川军(一两) 芒硝(七钱冲) 桃仁(五钱) 冬瓜仁(一两) 丹皮(一两)

拙巢注:愈。

【按】肠痈病证,变化多端。上述各案尚不足以尽其情。吾友蒋冠周君偶抱孩上下阶沿不慎,稍一惊跌,顷之心中剧痛,不可耐。次日痛处移于少腹右旁盲肠处。医以定痛丸止之,而不能治其病。其令正来嘱余诊。余适以感暑卧床,荐就吾师治。吾师予以大黄牡丹汤加减,二剂将愈。不知何故,忽又发剧痛如前,改就西医诊,用药外敷,约十余日,徐徐向愈。自后盲肠部分有一硬块如银元大,隐隐作痛,按之更显。蒋君以为病根犹在,虑其再发,意欲开刀,作一劳永逸之计。余力止之,用阳和膏瑙砂膏加桂麝散等香窜之品,交换贴之,一月而消,此一例也。

曹颖甫曰:肠痈一证舍大黄牡丹汤以外,别无良法。《千金》肠痈汤虽与此方大略相似,而配合犹未尽善。但有时药虽对病,而治愈正未可必。尝治庄翔生次妻张氏,屡用本汤攻下,而腰间忽起流火,以至于死。考其原因,实由平日有雅片瘾,戒烟后,不复吸烟,常用烧酒浸雅片灰吞之,以至肠燥成痈。下后,雅片灰毒内发,遂发流火,以至由肿而烂,终于不救,要不得归咎于方治之猛峻也。

肠痈其三

周(住小西门)

复发初诊大便不甚畅行,自以他药下之,痛而不行,仲师所谓非其治也。今拟用承气汤加桃仁主之。

生川军(三钱后入) 枳实(四钱) 川朴(二钱) 桃仁(四钱) 芒硝(二钱冲)

【按】周小姐先于本年五月间病肠痈,经吾师暨俞哲生师兄后先治愈,体健回校肄业。至十二月间,因运动过度,饮食不节,前之盲肠患处又见隐痛,大便不行。乃市某西药房所制之丸药服之,冀其缓下。孰知仅服二丸,便不得下,痛反增剧,不能耐,自悔孟浪。无已,仍请吾师赐方,即本案复发初诊方也。服后,便畅下,痛大除,惟有时按之还作小痛耳。越日,乃来二诊。

二诊 昨经下后,旧时患处按之尚痛。脉弦而数,用《千金》肠痈汤以和之。

粉丹皮(三钱) 丹参(三钱) 白芍(三钱) 生地黄(五钱) 生甘草(一钱) 败酱草(三钱) 茯苓(三钱) 生苡仁(八钱) 大麦冬(五钱) 桔梗(一钱) 柏子仁(一两) 佛手(二钱) 生姜(三片)

【按】周女士来二诊时,余方恭侍师侧。师令余按脉,得弦细而数。察其面色,似未甚荣润。惟据述痛已大减,无任私慰。师令余拟方。余曰:《千金》肠痈汤差足以和之。承赐诺,即用焉。以其下经多次,故不加大黄。以其夜寐不安而性易燥怒,故加柏子仁。以其偶或气郁不舒,故加佛手。以其经欠调,故仍用丹参。药味既多,竟不似吾师之方矣,相与一笑。

周女士服此二剂,大觉舒适,夜寐竟安。闻师将返江阴度岁,重来乞调理长方,余乃知之稔。

本案可以示复发及调理之一格。其初病之经过,极曲折侥幸之奇观,兹续述之。

先是五月间,周女士病腹痛偏右,就诊于中医孙先生。孙先生与以理气定痛之剂,续治二月有余,不见效。改请西医王先生诊察究系何病,断谓盲肠炎。欲求根治,当用手术。病家不敢从命,乞施别法。西医乃用冰置其患处,痛止,周女士得仍回校中攻读。未逾十日,病又作,倍剧于前。至是西医坚决主张用手术,且谓时不可失,后将无及。但须家长签字,即可实行。此时也适周女士之父因事在杭,接家报如此云云,急覆电谓待我返再议。而女士之痛已不可忍,且拒按,右足不能伸,证情岌岌,不可终日。周母无主,惶急异常。会有戚祝先生至,曰:何不请中医治?周母曰:中医之方积叠成簿,惟其不能治,乃请教西医耳!曰:我有友人或能治此,曷请一试?于是俞哲生师兄应运而出。晚七时许,诊之,洒淅恶寒,口渴,脉弦滑而数,苔抽心而绛,边反白腻,急疏大黄牡丹汤加味,内用生大黄三钱。周母急令购药煎服,待其服已,俞师兄乃返寓。夜十一时,周先生忽作不速客访俞兄,惊问曰:生大黄竟可服至三钱耶?我昔延请之孙先生用药数十剂,仅末剂有蜜炙大黄五分。俞兄问服后病倩,曰:腹加痛矣,将奈何?俞兄慰之。周先生曰:姑待我返舍看变化如何。倘不幸转剧,我必以电话相告。未越一小时,俞家之电话铃声果响。事出望外,但闻周父曰:病者得下,而足已伸矣。续诊三次,颇告顺手。并知服第一剂后,下如血筋等污物。服第二剂后,下瘀血。服第三剂后,下血水。服第四剂后,竟得黄色粪。其日适值病者经来,病情未免夹杂,当延老师诊治。视已,师曰:病根未除也!依然用下剂。晚六时服药,其夜病者竟作瞑眩。四肢厥逆,冷汗出,下经六七次。至天亮,痛休。自是方真入坦途,了却无限风波。

余于本病素加注意,前年参观同济大学人体解剖展览会时,曾检阅盲肠及蚓突之种种异状至详。余并有一臆想,即大黄牡丹汤可代西医之刀与钳,且本汤能驱除蚓突中之污物,有刀与钳之利,而无刀与钳之弊。肠中污物之所以得入蚓突中者,因盲肠部分肠内容物拥挤不堪,不能上行,以致从旁溢入蚓突耳。服大黄牡丹汤即得泻出污物者,因肠壁受药力之刺激,故能推送内容物上行,平行,下行,以达肛门。盲肠之处既空,蚓突又得药力之刺激,乃返挤污物于盲肠,由是蚓突之炎以消而病以已。故云本汤可代刀与钳者,乃言其药力能刺激肠壁及蚓突,使自起力量,排出污物耳。

肠痈初起,每有恶寒之状。故《金匮?疮痈肠痈浸淫病脉证并治篇》第一条即曰:“诸浮数脉,应当发热,而反洒淅恶寒,若有痛处,当发其痈。”内“而反洒淅恶寒”大堪着目。世人竟有误认为疟疾之初起者。又“发”字诸家多凿解,窃意为痈生于体内,无从目睹,当其初起之时,甚不自知病所何在,故曰“若有痛处”,则“当发其痈”者,犹曰“当觅其痈”,盖“发”,犹“发现”之谓也。

《金匮》曰:“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒,其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血,脉洪数者,脓已成,不可下也,大黄牡丹汤主之。”历来注家对于“脓已成,不可下也”一语,殆无异辞。甚且以此为大黄牡丹汤与薏苡附子败酱散主治之分野,此殆不思之过也。

《金匮》所谓未成已成之脓所包至广,一切炎性渗出物,腐化之白血球,腐烂之肠壁皮肉等均是,要在当去之例一也。夫肠痈当未成脓之前,曰可下之,试问欲下者何物?依余之说,下其肠中一切污积,使蚓突得挤出病根是矣。当已成脓之后,反曰不可下之,试问其脓作何处置?将使脓复返为血乎,此乃绝无之事。将任脓突脐而出乎,此乃速死之图。《方伎杂志》略云:“一商家女(中略)自腹以至面部四肢悉肿,少腹右方之底有酿脓。因思取脓则可保十日,以此告病家。病家相惊吐舌,谓前医皆不知有脓,但云补药以助元气,则水气自治耳。遂乞施针。余曰:针则至多延命一月。取脓则十日。但识病在医,而死生任诸天数,姑针之可也。遂用铍针刺入寸许,脓汁进射,上及承尘,臭气扑鼻,病家人人惊愕,乃与薏苡附子败酱散,疮口纳细棉条以出瘀脓。然其人元气渐脱,十一日而毙。”可谓一证。犹曰薏苡附子败酱散主之。试问服散之后,散能与脓起化学作用,齐化为乌有乎?吾俱其未能也。若曰散将与脓结而俱下,则依然是下法,乌得曰不可下?或曰:不可下者犹言不胜下,下之终危也。余则谓果下之,犹不失背城借一之计,不下即是束手待毙之策。孰得孰失,明眼者自能辨之。况脓去正虚,大可用补,活法在人,宁难善后。故窃于“不可下”三字大起疑惑,即使的系仲圣遗文,犹当据事实以改正之。如何改正,曰:当作“当急下”也。(又经文称本病“小便自调”,按之事实,不尔,改正之责,委之贤者。)

《金匮》大黄牡丹汤方后曰:“顿服之,有脓当下,如无脓当下血。”本已昭示后人无脓当下,有脓当急下,悉主以本汤之意,人自不察耳。以病例言,本集肠痈案其一史君之大下河泥状污物,为有脓当下之例。吾师《金匮发微》本汤条下师母之下血半净桶,及本集肠痈案其三周女士之下血筋瘀血血水等物,皆无脓当下血之例。是故下血云者,此乃当下之恶血,血去则病除,绝非失血之谓也。

客曰:审如君言,薏苡附子败酱散将无用武之地矣。答曰:非也,特其用武之时不同耳。依《金匮》法,肠痈实分为二种。一种为热性者,为大黄牡丹汤所主。一种为寒性者,为薏苡附子败酱散所主。热性者多急性,寒性者多慢性。热性者痛如淋,寒性者痛缓。热性者时时发热,寒性者身无热。热性者常右足屈,患起于瞬时。寒性者则身甲错,恙生于平日。热性者属阳明,故大黄牡丹汤即诸承气之改方,寒性者属太阴,故薏苡附子败酱散乃附子理中之变局,且散与丸为近。热性者病灶多在盲肠。寒性者病灶不限于盲肠。能知乎此,则二汤之分,明矣。客憬然若悟而退。