肺痈

中药录 《经方实验录》 2018-06-24 09:29:56

肺痈其一

辛未七月中旬,余治一陈姓疾。初发时,咳嗽,胸中隐隐作痛,痛连缺盆。其所吐者,浊痰腥臭,与悬饮内痛之吐涎沫,固自不同,决为肺痈之始萌。遂以桔梗汤,乘其未集而先排之。进五剂,痛稍止,诸证依然,脉滑实。因思是证确为肺痈之正病,必其肺藏壅阻不通而腐,腐久乃吐脓,所谓久久吐脓如米粥者,治以桔梗汤。今当壅塞之时,不去其壅,反排其腐,何怪其不效也。《淮南子》云:葶苈愈胀,胀者,壅极不通之谓。《金匮》曰:肺痈,喘而不得眠,即胀也。《千金》重申其义曰:肺痈胸满胀,故知葶苈泻肺汤非泻肺也,泻肺中壅胀。今有此证,必用此方,乃以

葶苈子(五钱) 大黑枣(十二枚)

凡五进,痛渐止,咳亦爽。其腥臭挟有米粥状之痰,即腐脓也。后乃以《千金》苇茎汤,并以大小蓟、海藻、桔梗、甘草、杜赤豆出入加减成方。至八月朔日,先后凡十五日有奇,用药凡十余剂,始告全瘥。九月底其人偶受寒凉,宿恙又发,乃嘱兼服犀黄醒消丸,以一两五钱分作五服。服后,腥臭全去。但尚有绿色之痰,复制一料服之,乃愈,而不复来诊矣。

【按】本案并略见《金匮发微》。后历检吾师医案,乃得本案之先后全方。两相对照,更易昭然。特再附诸方于下,谅阅者当不嫌重复也。

陈(左住浦东陆家渡)

初诊 (七月十二日) 肺痈,咳嗽,胸中痛,上连缺盆,而所吐绝非涎沫,此与悬饮内痛者,固自不同,宜桔梗甘草汤。

桔梗(五钱) 甘草(五钱)

二诊 (七月十八日) 五进桔梗汤,胸中痛止,而左缺盆痛。此肺藏雍阻不通也,宜葶苈大枣泻肺汤。

葶苈子(五钱) 黑大枣(十二枚先煎)

三诊 (七月二十四日) 五进泻肺汤,左缺盆痛止。痰黄厚,时见腥臭,及如米粥者。此湿邪去,而燥气胜也。宜《千金》苇茎汤。

鲜芦根(四两) 生薏仁(一两) 桃仁(五十粒) 冬瓜子(五钱)

四诊 (七月二十九日) 服《千金》苇茎汤五剂后,咯出之痰腥臭止,而如米粒者亦除。惟痰尚黄厚,肺痈消,而胃热尚盛也。右三部脉浮滑,不复见沈弦之象,可以无后患矣。

粉前胡(三钱) 生苡仁(一两) 桔梗(三钱) 生草(三钱) 冬瓜子(八十粒) 桃仁(三钱) 杜赤豆(六钱) 大小蓟(各三钱) 海藻(二钱) 芦根(五两)

拙巢注:服此二三日,全愈。

续发初诊 (九月二日) 肺痈愈后,复发。咯痰腥臭,见血,心下痛,咳时气从中脘上冲。宜清胆胃之火,防其乘肺。

柴胡(三钱) 生石膏(二两) 生甘草(三钱) 淡  芩(三钱)肥知母(五钱) 生苡仁(一两) 芦根(四两) 冬瓜仁(一两) 桃仁(三钱) 杜赤豆(一两) 全当归(四钱)

二诊 (九月十日) 肺痈未能断根,咯痰腥臭如昔,但不似米粥耳。痰不黄而色绿,味酸,咳不甚,脉细数,仍宜桔梗甘草汤,不当攻伐,佐以消毒,以清病原。

桔梗(一两) 生甘草(五钱) 冬瓜仁(一两) 昆布(一钱五分) 海藻(二钱) 前胡(三钱) 大小蓟(各钱五分) 犀黄醒消丸(三钱另服)

拙巢注:后不复服药,专服犀黄醒消丸,愈。醒消丸系王鸿绪法,马培之颇非议之。然用之而效,则马说不足信也。

【按】夫肺痈重病也。仲圣云:脓成则死。今本案病者脓成而腥臭,吾师乃能愈之。岂吾师之术迈于仲圣乎?非也。所谓则死者,极言其危,而教人药量之不可轻也!夫桔梗今人仅用数分至一钱,葶苈今人少用之,用之亦不出数分,苇茎今人通常用一尺,今吾师用此三者乃至五钱,五钱,五两,不其骇人乎?虽然,此皆仲圣之教也。

《要略》曰:“风伤皮毛,热伤血脉,风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,多唾浊沫,时时振寒,热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥,始萌可救,脓成则死。”由此可知肺痈之病源为热,其病状为先唾浊沫,后吐脓血。浊沫者,肺津为热熏灼所成也。脓血者,津尽甚至肺体腐化也。又曰:“咳而胸满,振寒,脉数,咽干,不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。”由此可知桔梗汤之所主者,为肺痈之初成,时出浊唾腥臭,必久而久之,方吐脓如米粥,非初时吐脓如米粥也。又曰:“肺痈喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。”又曰:“肺痈,胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞,清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞者,葶苈大枣泻肺汤主之。”后人见此二条无脓血字状,竟以本方专为逐水之剂,非有脓血也,乃失仲圣原旨矣。夫曰胸满胀,试问其所胀者何物,非肺津肺体化为脓血而何?曰喘鸣迫塞,日不得卧,试问其故安在,非肺体腐化不能营其呼吸之工作而何?况仲圣之笔法多有详于彼,而略于此者。故桔梗汤条既曰久久吐脓如米粥者为肺痈,葶苈大枣汤二条即但言肺痈,而隐含吐脓血于其中矣。又曰:“《干金》苇茎汤治咳内微热,烦满,胸中甲错,是为肺痈。”按烦满,读如烦懑。烦懑者,肺中微热之初生,似尚未灼烁肺津为腥臭之浊唾也。故苇茎汤所主之候,还在桔梗汤之前。由是观之,以上三汤,殊有轻重层次之分。苇茎汤最先而轻,桔梗汤为中,葶苈大枣汤最后而重。姑以方譬方,则苇茎汤犹如白虎汤,桔梗汤犹如调胃承气汤,葶苈大枣汤犹如大承气汤。今有阳明肠胃病者于此,大便不行,医试以调胃承气,小瘥而未愈,于是与以大承气,遂大下而病瘥,顾胃热未楚,乃以白虎奏全功,此事实所许可者也。故吾师本案先用桔梗,次用葶苈大枣,末用苇茎,其义殆亦犹是。未知吾师之意云何?

凡酒客烟徒大便久秘者,最易生肺热。《内经》以肺与大肠相表里,殆千古不刊之论。故治此病总不使其大便秘结,则肺热有下行之路。余尝治前上海晨报馆编辑曹先生夫人,患恙已久,其证每当清晨睡未醒,即盗汗,汗后周身觉冷,蜷卧被中,略似桂枝加龙骨牡蛎汤证,然而非是,此乃肺痈条之所谓振寒也。盖详察之,大便燥结,三日一行,小溲觉热,脉弦数,咳吐脓痰,胸中隐隐作痛,经事先期而至,作紫色,日晡必发潮热,五中烦热。夫人自分肺病,疾不可为,愁眉紧锁者多日矣。余曰:毋虑,可治也。用苇茎汤为主方,以治其肺热,加青蒿,白薇,地骨皮,以退其潮热,加丹参,丹皮,益母子,以调其经期。二诊四剂,诸恙均瘳。此即后人之所谓阴虑虚劳,实则要略所云肺痈初起之证也。

更有桔梗白散合桔梗、贝母、巴豆而成,其力更峻。经文虽曰桔梗汤,疑其有误。本散非但可以治重证之肺痈,且可以荡涤一切顽痰壅塞,在膈上者,能使之吐,在膈下者,能使之泻。东人多有用之者,吾不愿国内之大医反弃而勿道之。

曹颖甫曰:肺痈一证,咳吐时,胸中必隐隐作痛,所吐浓厚之痰,杂以如米粥者,至地甚有力,渐乃发酵成气饱,不复平塌地上。盖胸中热如沸汤,蒸烂肺之本体,然后吐出如脓之痰,则所吐之物其中实有蒸气热力,故吐出而发酵也。予亲见之。若夫脉之滑大沈实,与夫大便之燥结,则本证均有之。

肺与大肠为表里,而肺痈用肠痈方治,要不失为仲景遗意。即如痰饮,肺病也,而悬饮内痛,支饮不得息,则用十枣汤以下之。结胸,肺病也,则用甘遂大黄芒硝以下之。要之,燥气在下,则肺藏必受熏灼,非用釜底抽薪之法,不足以清上炎也。

肺痈其二

吴冠明(住华成路六号)

【按】吴君大镛,余友也。其第二女公子,名冠明,年十岁,肄业小学校中。本年(二十五年)七月三日,忽感不适,自言胸中痛,约于十日左右,就诊于上海广慈医院。医与内服药,兼用药水揩胸部。续诊一星期许,胸中痛少止,而身热咳嗽仍甚。十七日起,在家自服种种养肺成药,至二十日无效。是日夜间发热更甚,竟夜不能睡,甚且号哭。二十一日上午,重返广慈医院,请检验,医嘱住院疗治。但卒未果,即回家。二十二日就诊中医张君,断为小伤寒。其方案曰:“时邪感肺,痰湿交阻,咳呛不爽,肌热颇甚,脉滑数,法拟疏解豁邪,候正。香豉三钱,嫩前胡钱半,蝉衣八分,木蝴蝶四分,浙贝母去心三钱五分,橘络一钱,生苡米四钱,款冬花一钱八分,鲜佩兰一钱,桑叶钱半,丝瓜络钱半,竹茹钱半。”二十三日二诊,方案曰:“热势夜甚,咳呛胁痛,夜难安睡,脉数舌绛,时温挟痰湿交阻,再以宣解为治,恐剧,候政。炒香豉三钱,白夕莉二钱,浙贝母去心三钱,蝉衣八分,光杏仁三钱,路路通五个,生苡米四钱,通草一钱,嫩前胡钱半,鸡苏散三钱包,荷梗尺许,竹二青钱半。”服后,痰出渐呈臭味。二十四日三诊,方案曰:“热势较昨已淡,咳呛颇甚,脉滑数,苔腻,温邪挟痰湿遏肺,再进昨法加减,候政。香豉三钱,鲜佩梗钱半,蝉衣八分,鸡苏散三钱包,浙贝母去心三钱五分,紫苑钱半,光杏仁三钱,白夕莉二钱,木蝴蝶五分,前胡钱半,荷梗尺许,妙竹茹钱半。”二十五日四诊,方案散佚,共四诊。至是,热加甚,抚之烙手,咳亦甚,每作则痛剧,澈夜不安,甚至昏厥,乃由伊母手抱竟夜。二十六日,延西医胡先生诊,断为肺炎。用安福消肿膏外涂胸部,又注射药水二种,一以退热度,一以滋营养。如是三日,热略退,顾退后热又高,痛咳未减,不能平卧,但坐,喘鸣迫急,肩动以助呼吸,是为肩息。胡先生恐变急性肺炎,嘱另请高明。八日上午,急送红十字会医院。陈医师诊为肺脓疡,应用手术。当夜住院,九日照X光一次,审知左肺无恙,右肺因肋膜太厚,不能成影,十一日早,又照X光一次,下午又照一次,所以在上下午分行者,因清早脓未出,下午脓已吐,冀比较其不同之情形故也。不料所得底片二纸,毫无异状。尔时所吐脓痰之属,积之,每日可得三五小罐。医与鱼肝油等补剂,冀其体力略佳,以为施手术之张本。并经验血二次,似未有结果。小儿科主任陈医师主张用人工气胸术,使肺部压小,以便抽脓。但可否实行,还须先照X光,决定病灶后再议。乃由肺科主任刘医师重照X光,所得结果,仍为左肋骨明晰异常,右肋骨部分,底片上全部发白,断为肺与肋膜相接过紧,不可施人工气胸术,终非开刀不可,且须去肋骨一条,以便出脓。但究应取去何条肋骨,仍赖X光之照取。法用一种颜色油从气管打入肺邹,如是再照X光时,即易显出肺烂之处,乃可就肺烂最近之处,取去肋骨。据云此种颜色油以后自能吐出,不妨病体。惟动手术前,例须病者家长签字,吴君夫妇筹思再三,终签字与之,时八月十三日下午二时也。六时许,冠明得知次日将受手术,并须吃颜色油,心滋不悦,忧形于面,婉恳勿尔。吴君夫妇不忍拂其意,乃向医师婉请撒回签字,但仍住院以求别法诊洽,医师勉允之。十五日,值星期六夜,吴君忽闻友人言,肺痈一病,中医亦有办法,但须服药已足,不必动手术,较为安全。十六日为星期日,吴君急早起,奔至医院,婉恳领女回家调治。医院中人惊骇曰:“君何突然变策耶?余等为令媛之恙,集会研究者多日,已不知费却几许心血。(注:此言绝非虚语,我实深信,是以该院历来信誉卓著,非幸致也。)所为者何,无非求令媛之速愈耳。今者出院,余等固无从施其技,而令媛亦安得获其救耶?”吴君语塞,辞以经济困难问题。医曰:本院原属慈善性质,此节可以通融办理,请勿虑。终以吴君有外交折冲才能,医许之,即于午刻出院。回家时,胸部右方已略觉高肿。下午,急请拙巢师出诊,案曰:

初诊 (夏历六月三十日) 肺痈已经匝月,咳嗽,咯痰腥臭,夜中热度甚高,内已成脓,当以排泄为主。宜桔梗合《千金》苇茎二汤主治。

苦桔梗(五钱) 生甘草(三钱) 生苡仁(一两) 冬瓜子(一两)桃仁(六钱) 炙乳没(各二钱) 鲜芦根(半斤打汁冲服查入煎) 犀黄醒消丸(每服三钱开水送下)

【按】吴小姐服此一剂,咳即减。次早,大便即通。向在医院,大便常闭,医用肥皂水灌洗,方得粪水,不能自下也。本方连服三日,每早大便均畅行,师本瞩连服四剂,八月十九日(佐景注:拙按内悉用农历),又请师二诊。

二诊 (夏历七月初三日)

原方去桔梗  加葶苈子(三钱炒研) 用黑枣去核包麻扎入煎

【按】吴小姐于下午三时许,服初煎药,三刻钟后,忽然剧痛作,大呼姆妈来抱吾。瞬间,气喘,目上视,四肢厥逆,冷汗出,神识不清,随即昏去。同时有一怪象生,即其右胸患处,约在乳部之上,突隆起如拳大。举家惊惶,不知所措。半小时后,神略清,如醒回。至六时,又剧痛昏厥如前。吴君于晚七时回家,睹状大骇。急请西医胡先生来诊,驾到约夜间十时,主动手术,谓服药无效也,未曾施治而辞。迨夜十二时,病者神志忽然清明,呼啜热粥,果能进一瓯。胸前隆起者依然,而痛却渐定,能安睡。直至次早天明,方醒,热渐退,咳渐减。吴夫人曰:“使非昨药之功,安得否极泰来耶?”即不畏其峻。清晨八时,复予二煎药。服后不复瞑眩。夫人告余曰:“冠明自起病以迄服葶苈大枣前,无一夜得安睡。自服葶苈大枣后,虽病,无一夜不得安睡。”余为之惊异。八月二十日,守服原方,毫无恶化现象。二十一日,三诊。

三诊 (夏历七月初五日) 累服桔梗泻肺二汤合《千金》苇茎,病势略轻,仍宜前法加减。

生甘草(五钱) 生白芍(五钱) 生苡仁(一两) 冬瓜子(一两) 桃仁(六钱) 桔梗(五钱) 香白芷(一钱) 炙乳没(各二钱) 轻马勃(五分) 败酱草(三钱) 葶苈子(三钱炒研用枣包扎) 犀黄醒消丸(每服二钱)

【按】此方连服三日,二十四日,吴君以儿病渐减,拳肿处亦渐平,遂携方至师家,请予加减。师减去白芷、乳没、葶苈、败酱、马勃,余依旧。又连服三日。二十七日,吴君凝轩予药一剂,计生甘草五钱,生白芍五钱,生苡仁一两,冬瓜子八钱,败酱草三钱,桃仁泥三钱,桔梗二钱,川贝母三钱,忍冬藤三钱,炙乳没各钱半,白岌钱半,觉药汁腻甚。八月二十八日,予自乡返申,吴君急邀诊视。案曰:“肺痈延已二月,刻诊右肺外部依然隆起,但不如向之如拳矣。咳嗽不爽,咯痰黄绿色,咽中痛,大便二日一行,脉象细数,拟排脓养阴合法,请正。生甘草三钱,苦桔梗二钱,大麦冬去心三钱,天花粉六钱,丝瓜络五钱,光杏仁三钱,象贝母三钱,冬瓜瓣二两,地枯萝三钱,”二十九日,承邀续诊。据谓昨方颇效。案曰:“服药后,咳时加多,脓痰加多。按此种脓痰蕴积于内,非排去之不为功。刻诊脉象数,肩息未除,咽中痛,大便已行而坚。病情尚在险途,再拟前法加减。鲜芦根三根,西洋参一钱,生苡仁二两,苦桔梗二钱,冬瓜瓣二两,光杏仁四钱,丝瓜络六钱,地枯萝四钱,南沙参三钱,生甘草二钱。”三十日,吴君来谓身热又减,臭痰亦少,坚请三诊。余以其脉虽细数,一分钟一百四十余至,不足虑。独息时左肩尚动,思仲圣云:“上气,面浮肿,肩息,其脉浮大,不治。”此虽非上气病,终不禁踌躇。又以杂务纷集,无暇抽身,仍主请师续诊。九月一日,吴君到师家商议,问吉凶,师慰之。案曰:“肺痈业经出险,但咯痰尚浓,兼有微热,仍宜前方加减。生甘草五钱,桔梗五钱,桃仁泥二钱,生白芍五钱,瓜蒌皮仁各三钱,生山栀钱半,另服醒消丸每服二钱。”此方服后,又有进步。九月二日,夜中,不知何故,忽云心中剧痛,随呕出鲜红之血,约半小杯,随续吐出数次,吐后,神疲纳呆,又不能安寐。三日,吴君急到师家乞诊。值师体不豫,乃口报药味,由湘人师兄录之。方曰:“嫩射干三钱,白前三钱,桃仁泥二钱,生甘草三钱,生白芍五钱,枳壳一钱,全瓜篓六钱切,桔梗一钱,制香附三钱,生山栀三钱,另服醒消丸每服一钱。”下午二时,进初煎,六时进二煎,夜十一时,痛即定。次早起,痛全除。众惊药之速效,竟至于此也。五日,师健步,命驾出诊,案曰:

四诊 (夏历七月廿日) 肺痈无腥臭之痰,病已出险,但时吐浊痰,胶粘黄厚,当从《千金》皂荚丸法,改汤以治之。盖浊痰不除,咳必不能止也。

牙皂末(五分) 用黑枣去核包煎

【按】此方之药值贱甚,仅需铜元三枚而已。药铺中先生微笑曰,此能愈疾乎?吴君得药,仍取大黑枣,先去其中核,却纳入牙皂末,用线扎枣两端,使勿漏出,计需枣七枚,已将牙皂末装毕,即煎与服。服后,竟又峰回路转,别见柳暗花明。陡有多许白腻之痰浊,悉从大便出,口中吐痰反少,一如师预告。非第此也,前数日饮食常带呕意。予曰:呕者,胃不和也。凡大病久病,有胃则生,胃不和则危,此定例也。今则非第不呕,而且胃纳转佳,又能自起坐大便,或为其它动作矣。又前此卧不得左胁着席者,今则能之。所以然者,前此右肺蓄脓方盛,使用左胁着席,则脓将压诸其它脏器上,因而不舒乎?胸前隆起处,前服三诊方后,即开始降落,今乃悉平。咳嗽时,胸部不再牵痛。又安福消肿膏自经西医敷用,即时常更换,至此乃免除。此方连服三日,功效甚着。自八日起又服前之悬拟方,但去生山栀。其中之醒消丸计守服迄今,自三钱减为一钱,犹未间也,自是顿入坦途,能食饭,怕吃药,嬉戏如常矣。二十九日,吴君又叩调理之方,师曰:

五诊 (夏历八月十四日) 肺痈已经出险,而阴气大伤,宜《千金》黄昏汤。

合欢皮(如手掌大一块) 用水三碗煎至一碗半作两次服

【按】服此甚佳,食量增,而肌肉丰,虽不时尚有微咳,并带薄痰,是为病后余波.不足虑也。

本病有一特性,即但恶热,不恶寒。夫不恶寒,但恶热者为阳明病。故吾曰肺痈者,阳明病之一格也。夫阳明病以清、吐、下为三大正治,故肺痈之用苇茎,清法也;用桔梗,吐法也;用葶苈牙皂,下法也。《经》曰“肺与大肠相表里”,故大肠能移热于肺,夫知此,方可以言治肺痈。

曹颖甫曰:凡治此证,痈脓结聚肺部,当开泄肺气,清其郁热,为第一步。及肺藏气疏,咯痰不畅,则以决去痈脓为第二步。及腥臭之痰出尽,而胶痰之未成脓者,尚吐之不已,则以破除痰结为第三步。及胶痰渐少,肺之破碎处当用补救,则以扶养肺阴为第四步。惟补救之方推千金黄昏汤为最。黄昏为合欢皮,张璐玉称其两干相着,即粘合不解,取其粘性实足以补肺藏之罅漏,而收其全功,较世传白芨尤为稳当。敢布腹心,以告同仁。按合欢为马缨花,花红如马缨,五六月始开,校干多连理,予亲见之。盖肺主皮毛,此树之皮彼此易为粘合,故能补肺之绽裂也,又前按谓肺痈病原实出阳明,此说甚精确。盖肠胃燥实,郁热上熏于肺,则肺燥而胶痰生,一日之燥气不除,则一日之胶痰不去。久久热伤肺藏,因变痈脓。故治之之法,第一当开壅清热,其次则当破顽痰,皆所以抉其壅也。