悬饮

中药录 《经方实验录》 2018-06-25 09:31:04

悬饮其一

张任夫(劳神父路仁兴里六号)

初诊 (二十四年四月四日) 水气凌心则悸,积于胁下则胁下痛,冒于上膈则胸中胀,脉来双弦,证属饮家,兼之干呕短气,其为十枣汤证无疑。

炙芫花(五分) 制甘遂(五分) 大戟(五分) 右研细末分作两服。

先用黑枣十枚煎烂,去渣,入药末,略煎和服。

【按】张君任夫,余至友也。先患左颊部漫肿而痛,痛牵耳际,牙内外缝出脓甚多。余曰:此骨糟风也。余尝以阳和汤治愈骨槽风病多人,惟张君之状稍异,大便闭而舌尖起刺,当先投以生石膏,凉膈散各五钱,后予提托而愈。越日,张君又来告曰:请恕烦扰,我尚有宿恙乞诊。曰:请详陈之。曰:恙起于半载之前,平日喜运动蹴球,恒至汗出浃背,率不易衣。嗣觉两胁作涨,按之痛。有时心悸而善畏,入夜,室中无灯炬,则惴惴勿敢入,头亦晕,搭车时尤甚。嗳气则胸隔稍舒。夜间不能平卧,平卧则气促,辗转不宁。当夜深人静之时,每觉两胁之里有水声漉漉然,振荡于其间。……余曰:请止辞,我知之矣。是证非十枣汤不治,药值甚廉,而药力则甚剧。君欲服者,尚须商诸吾师也。君曰:然则先试以轻剂可乎?曰:诺。当疏厚朴,柴胡、藿、佩、半夏、广皮、车前子、茯苓、清水豆卷、白术等燥湿行气之药与之。计药一剂,值银八角余。服之,其效渺然,张君曰:然则惟有遵命偕谒尊师矣。

翌日,余径叩师门,则师诊视张君甫毕,并在立案矣。走笔疾书,方至“脉来双弦”之句。余问曰;先生,是何证也?曰:小柴胡也。予曰:不然,柴胡之力不胜,恐非十枣不效。先生搁笔沉思,急检《伤寒论》十枣汤条曰:“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人执漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞鞕满。引胁下痛,干呕,短气,汗出,不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”因问张君曰:君气短而干呕乎?曰:良然。师乃顾谓余曰:尔识证确,所言良是也。师乃续其案而书其方,即如上载者是。

又按《金匮》曰:“脉沉而弦者,悬饮内痛。”又曰:“病悬饮者,十枣汤主之。”余尝细按张君之脉,觉其滑之成分较多,弦则次之,沈则又次之。以三部言,则寸脉为尤显,与寸脉主上焦之说适合。以左右言,则左脉为较显,盖张君自言左胁之积水较右胁为剧也。

今当报告张君服汤后之情形。张君先购药,价仅八分,惊其值廉。乃煮大枣拾枚,得汤去滓,分之为二。入药末一半,略煎,成浆状物。其夜七时许,未进夜饭,先服药桨,随觉喉中辛辣,甚于胡椒。张君素能食椒,犹尚畏之,则药性之剧可知。并觉口干,心中烦,若发热然。九时起,喉哑不能作声,急欲大便,不能顷刻停留,所下非便,直水耳。其臭颇甚。于是略停,稍进夜饭,竟得安眠,非复平日之转侧不宁矣。夜二时起,又欲大便,所下臭水更多,又安眠。六时,又大便,所下臭水益增多。又睡至十时起床,昨夜之喉哑者,今乃愈矣。且不料干呕,嗳气,心悸,头晕者恙均减,精神反佳。张君自知肋膜炎为难愈之疾,今竟得速效如此,乃不禁叹古方之神奇!

次日中午,喉间完全复原。下午七时,夜膳如常。九时半,进药,枣汤即前日所留下者。药后,胃脘甚觉难堪,胃壁似有翻转之状,颇欲吐,一面心烦,觉热,喉哑,悉如昨日,但略差可。至深夜一时,即泄水,较第一夜尤多。翌晨,呕出饭食少许,并带痰水,又泄臭水,但不多矣。至午,喉又复原,能进中膳如常,嗳气大除,两胁之胀大减。惟两胁之上(乳偏下)反觉比平日为胀。张君自曰,此胁上之胀,必平日已有,只因胁下剧胀,故反勿觉。今胁下之胀除,故胁上反彰明耳。而胆量仍小,眼目模糊,反有增无减,但绝无痛苦而已。

吾人既知服后经验,试更细阅十枣汤之煎服法,两相参研,乃知煎服法虽仅寥寥二三行,而其中所蕴蓄之精义甚多。煎服法曰:“右三味,捣筛,以水一升五合,先煮肥大枣十枚,取八合;去滓,内药末,强人服一钱匕,羸人服半钱,平旦温服之,不下者,明日更加半钱,得快下后,糜粥自养。”观张君之第一日先药后饭而不呕,第二日之先饭后药而呕,可知也。先药后饭,较先饭后药为愈,亦安知平旦服之云者,不饭而服之也,较先药后饭为更愈乎。又云:“快下后,糜粥自养。”则其未下以前,不能进食可知。实则下后糜粥自养,较先后俱不饭者为尤佳,此其第一义也。

曰:“不下者,明日更加半钱。”而不言:“不下,更作服。”可知“明日”二字,大有深义,即明日平旦之省文。盖平旦之时,胃府在一夜休养之后,机能较为亢盛,故借其天时之利,以与此剧药周旋耳。且一日一服,不似其它汤药之可以多服,盖一以见药有大毒,不宜累进,一以为胃府休养地步,此其第二义也。

强人一钱匕,羸人则改半钱,斤斤较其药量,倍显慎重之意。何者?其义与上述者正同,此其第三义也。

十枣汤以十枣为君,亦安知十枣之功用为何如乎?东人曰:大枣甘草等药功用大同而小异,要为治挛急而已。说殊混统不可从。吾友吴君凝轩尝历考经方中大枣之功用,称其能保胃中之津液。今观十枣汤之下咽即起燥痛,则甘遂大戟芫花三者吸收水分之力巨可知,入胃之后,虽能逐水驱邪,然克伤津液,在所不免,故投十枣以卫之,方可正邪兼顾。又吴君谓十枣汤之服法,应每日用十枣煎汤,不可十枣分作两服,以弱保正之功,其说颇有见地。况旧说以枣为健脾之品,又曰脾能为胃行其津液。由此可知枣与胃液实有密切之关系。惟其语隐约,在可解不可解之间,今得吾友之说,乃益彰耳,此其第四义也。

甘遂、芜花、大戟为何作药末以加入,而不与大枣同煎,盖有深意,以余研究所得,凡药之欲其直接入肠胃起作用者,大都用散。薏苡附子败酱歌,世人用之而不效,不知其所用者非散,乃药之汤耳。五苓散,世人用之又不效,谓其功不及车前子通草远甚,不知其所用者非散,亦药之汤耳。至于承气亦直接在肠中起作用,所以不用散而用汤者,盖肠胃不能吸收硝黄,用汤无异散也。其它诸方,用散效、用汤而不效者甚伙。虽然,甘遂等三药为末,入胃逐水,有此说在。又何能逐两胁间之积水乎?曰:水饮先既有道以入胁间,今自可循其道,追之使出,事实如此,理论当循事实行也,此其第五义也。

呜呼!仲圣之一方,寥寥二三行字,而其所蕴蓄之精义,竟至不可思议。凡此吾人所殚精竭虑,思议而后得之者,尚不知其是耶非耶?

二诊 (四月六日) 两进十枣汤,胁下水气减去大半,惟胸中尚觉胀懑,背酸,行步则两胁尚痛,脉沈弦,水象也。下后,不宜再下,当从温化。

姜半夏(五钱) 北细辛(二钱) 干姜(三钱) 熟附块(三钱) 炙甘草(五钱) 菟丝子(四钱) 杜仲(五钱) 椒目(三钱) 防已(四钱)

【按】师谓十枣汤每用一剂已足,未可多进。所谓大毒治病,十去其四五是也。又谓甘遂大戟皆性寒之品,故二诊例以温药和之。此方系从诸成方加减而得,不外从温化二字着想。惟据张君自言,服此方后,不甚适意。觉胁上反胀,背亦不舒,目中若受刺,大便亦闭结。按此或因张君本属热体,而药之温性太过欤?

三诊 (四月八日) 前因腰酸胁痛,用温化法,会天时阳气张发,腰胁虽定,而胸中胀懑,左胁微觉不舒。但脉之沈弦者渐转浮弦。病根渐除,惟大便颇艰,兼之热犯脑部,目脉为赤,当于胸胁着想,用大柴胡汤加厚朴芒硝。

软柴胡(三钱) 淡黄芩(三钱) 制半夏(三钱) 生川军(三钱后下) 枳实(三钱) 厚朴(二钱) 芒硝(钱半冲)

【按】张君言:服药后,夜间畅下四五次,次日觉胁背均松,胸中转适,精神爽利。诸恙霍然。观此方,知师转笔之处,锐利无比。前后不过三剂,药费不过三元,而竟能治愈半载宿恙之肋膜炎病。呜呼,其亦神矣!

曹颖甫曰:凡胸胁之病多系柴胡证,《伤寒?太阳篇》中累出,盖胸中属上焦,胁下则由中焦而达下焦,为下焦水道所从出,故胁下水道瘀塞即病悬饮内痛,而为十枣汤证。胸中水痰阻滞,上湿而下燥不和,则为大陷胸汤证。若胸中但有微薄水气,则宜小柴胡汤以汗之。胁下水气既除,转生燥热,则宜大柴胡汤以下之,可以观其通矣。

悬饮其二

宋子载之妻年已望五,素病胸隔胀痛,或五六日不得大解,夜睡初醒,则咽燥舌干。医家或以为浮火,或指为肝气,花粉连翘玉竹麦冬山栀之属,多至三十余剂。沉香青皮木香白芍之属,亦不下十余方。二年以来,迄无小效。去年四月,延余诊治。余诊其脉双弦,曰:此痰饮也。因用细辛干姜等,以副仲师温药和之之义。宋见方甚为迟疑。曰:前医用清润之品,尚不免咽中干燥,况于温药?余曰:服此当反不渴。宋口应而心疑之。其妻毅然购药,一剂而渴止。惟胸膈胀痛如故,余因《金匮》悬饮内痛者用十枣汤下之,遂书:

制甘遂(一钱) 大戟(一钱) 炙芜花(一钱)

用十枣浓煎为汤,去滓令服,如《金匮》法,并开明每服一钱。医家郑仰山与之同居,见方力阻,不听,令减半服之,不下,明日延余复诊。知其未下,因令再进一钱,日晡始下。胸膈稍宽,然大便干燥,蓄痰未下。因令加芒硝三钱,使于明早如法服之。三日后,复延余复诊,知其下甚畅,粪中多痰涎。遂令暂行停药,日饮糜粥以养之。此时病者眠食安适,步履轻捷,不复如从前之蹒跚矣。后一月,宋又延余诊治,且曰:大便常五六日不行,头面手足乳房俱肿。余曰:痰浊既行,空隙之处,卫气不充,而水饮聚之。《金匮》原有发汗利小便之法以通阳气。今因其上膈壅阻特甚,且两乳胀痛,不得更用缓攻之剂,方用:

制甘遂(一钱) 大戟末(一钱) 王不留行(二钱) 生大黄(三钱) 芒硝(三钱)

一泻而胀痛俱止。宋因询善后之法,余因书:

苍术(一两) 白术(一两) 炙甘草(五钱) 生麻黄(一钱) 杏仁(三钱)

令煎汤代茶,汗及小便俱畅。即去麻杏,一剂之后,永不复发云。余按十枣汤一方,医家多畏其猛峻,然余用之屡效,今存此案,非惟表经方之功,亦以启世俗之蔽也。

【按】此吾师十年前之治案也。是时,余有志于医,顾未尝学焉。师另有本汤验案多则,悉详金匮发微。然则人犹是也,病犹是也,方犹是也,效亦犹是也。所谓古人不见今时月,今月曾经照古人,其间同具妙理。若曰古方不可治今病,犹曰古月不可照今人,得毋痴不可及?

南宗景先生曰:“舍妹曾患胀病,初起之时,面目两足皆微肿。继则腹大如鼓,漉漉有声,渴喜热饮,小溲不利,呼吸迫促,夜不成寐。愚本《内经》开鬼门(玄府也,亦即汗腺),洁净府(膀胱也)之旨,投以麻附细辛合胃苓散加减。服后,虽得微汗,而未见何效。妹倩金君笃信西医,似以西医治法胜于中医,于是就诊于某医院,断为肾脏炎症,与以他药及朴硝等下剂。便泻数次,腹胀依然。盖以朴硝仅能下积,不能下水也。翌日,忽头痛如劈,号泣之声达于四邻,呕出痰水,则痛梢缓。愚曰:此乃水毒上攻之头痛,即西医所谓自家中毒。仲景书中曾载此症,(见赵刻本《伤寒论》第一百六十条)非十枣汤不为功。乘此体力未衰之时,可以一下而愈,迟则不耐重剂也。乃拟方用甘遂三分(此药须煨透,服后始不致作呕,否则吐泻并作,颇足惊人,曾经屡次试验而知),大戟芫花炒各钱半,因体质素不壮盛,改用枣膏和丸,欲其缓下。并令侍役先煮红米粥,以备不时之需。服药后,四五小时,腹中雷鸣,连泻粪水十余次,腹皮弛缓,头痛亦除。惟神昏似厥,呼之不应。其家人咸谓用药过猛。愚曰:勿惊。《尚书》所云“若药不瞑眩,厥疾勿瘳”,此之谓也。如虑其体力不支,可进已冷之红米粥一杯,以养胃气,而止便泻。如言啜下,果即泻止神清。次日腹中仍微有水气,因复投十枣丸钱半,下其余水,亦去疾务尽之意。嗣以六君子汤补助脾元,且方内白术一味能恢复其吸收机能。故调理旬日,即获全愈。”(录《中医内科全书》)此亦古方治今病之一好例也。